注：本章采购需求中打“★”的为必须满足或高于的参数指标，低于作无效处理；

序号

采购内容

功能模块

功能要求

1

医保智能风控系统

医保结算清单管理

1、支持基于归档病案首页和院内HIS系统提供的数据自动生成医保结算清单，并能对清单内容进行编辑和调整；

2、支持按填报要求对清单进行校验；

3、支持院科两级的核查和质控；

4、具有清单质控结果的展示和统计功能；

5、具有按清单数据自动进行分组的功能；

6、支持按机构、科室配置清单质控项；并支持灵活维护质控规则；

7、支持问题清单统计、展示和导出，支持自定义问题分析；

8、支持对接医保局端4101/4101A接口，实现结算清单自动上传和手工补传功能；

医保审核

1、具备以下医保实时审核功能：

①门诊处方实时审核

②门诊慢特病处方实时审核

③入院登记实时审核

④住院医嘱实时审核

⑤住院计费实时审核

⑥每日审核

⑦预结算审核

2、审核规则管理：系统预置当地医保审核规则知识库，提供医保费用审核规则；

3、审核结果查询：可展示门诊、住院审核违规全量数据；

4、违规分析：能够多维度统计和展示门诊、住院的疑似违规数据；

5、支持对实时场景预提醒的医生整改情况进行统计分析；

6、支持对审核结果进行全过程监督，呈现医保智能审核情况。

AI辅助医保审核

能够借助人工智能（AI）能力，实现包含但不限于以下的辅助医保审核功能：

1、药品超医保限定范围审核

2、药品医嘱收费一致性审核

3、药品合理使用类审核

4、超量开药审核

5、医疗服务项目限定支付范围审核

6、医疗服务项目收费一致性审核

7、医疗服务项目合理使用类审核

8、诊疗行为合理性审核

医保审核规则引擎

1、 规则资源库

2、 规则资源管理

3、规则资源状态管理

4、审核能力

医保自查

1、支持医保审核资源的统一维护和调整

2、自查规则管理

3、自查规则发布

4、自查规则资源管理

5、自查任务管理

6、自查结果管理

医保知识库管理

提供各类知识库，对各类知识信息进行管理，包括但不限于：医保药品目录、医保耗材目录、医保诊疗目录、医保诊断目录、医师信息、飞检案例等。

软件能力要求

因医保管理的严肃性要求，软件应具备一定的准确性，包含但不限于以下要求：

1、针对病历中的非结构化文书进行医学实体抽取、医学实体关系抽取和片段级解析，准确率大于90%；

2、对患者病历中主要诊断和诊疗经过一致性进行医学推理，识别存在错误的准确率大于90%；

3、AI编码能力：支持基于AI技术对诊断名称和ICD-10编码不一致质检，识别存在错误的准确率大于90%。